| Name: | ___________________________________________ |
| Wohnort: | ___________________________________________ |
| Straße: | ___________________________________________ |
| Telefon: | ___________________________________________ |
An den
Bürgermeister der Gemeinde Bischoffen
Herrn Marco Herrmann
Schulstraße 23
35649 Bischoffen
Sehr geehrter Herr Herrmann,
Ich habe am ___________________________________________
| Folgendes festgestellt: | _______________________________ |
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Kurze Ortsangabe: | _____________________________________ |
Bischoffen, den _____________________________________
Unterschrift | _____________________________________ |