| Name: | ______________________________ |
| Vorname: | ______________________________ |
| Geburtsdatum: | ______________________________ |
| Anschrift: | ______________________________ |
|
| ______________________________ |
Ich stimme meiner Benennung als Bewerberin/Bewerber zur Seniorenbeiratswahl zu. Mir ist bekannt, dass diese Zustimmung unwiderruflich ist.
| Neuenstein, | ________________ | _________________ |
|
| (Datum) | (Unterschrift) |