Anmeldung Energieberatung

Anmeldung zur Energieberatung

im Rahmen der Kampagne Aufsuchende Energieberatung

Ich interessiere mich für eine kostenlose Erstberatung im Rahmen der aufsuchenden Energieberatung

und wünsche die einstündige Beratung an meinem Wohnhaus durch einen Energieberater der

Gemeinde Söhrewald.

Ich bin damit einverstanden, dass die Gemeinde Söhrewald meine angegebenen Daten an den

beauftragten Energieberater weiterleitet. Die Daten dürfen zu keinem anderen Zweck als zur

Erstberatung im Rahmen der aufsuchenden Energieberatung und für eine Kontaktierung zwecks

Evaluierung verwendet werden.

Angaben zum Gebäudeeigentümer / -in

Ihr Name*

Straße, Nr.*

Ort*

Ihre Telefonnummer*

Ihre E-Mail-Adresse

Angaben zum Gebäude

Straße/Hausnummer des Gebäudes*

Baujahr des Gebäudes, ca.*

Gebäudetyp* Einfamilienhaus Zweifamilienhaus

Steht das Gebäude unter Denkmalschutz? Ja Nein

Angaben zur Heizung

Hersteller und Typ der Heizung*, z.B. Viessmann Gasheizung, Buderus Ölheizung

Baujahr der Heizungsanlage, ca.*

1

* Pflichtfeld

Schwerpunkt der Beratung, wenn gewünscht

z.B. Fenster, Dämmung, Heizung, PV, Solar etc.

Einverständniserklärung und Hinweise zur Verarbeitung von Daten im Rahmen der

Kampagne Aufsuchende Energieberatung

Um die Gemeindeverwaltung bei der Evaluation der Energieberatung zu unterstützen, erteile ich

folgende Einwilligung:

Ich bin damit einverstanden, dass die Gemeinde Söhrewald meine angegebenen Daten an den

beauftragten Energieberater weiterleitet und sich zwecks Terminkoordinierung bei mir telefonisch

oder per E-Mail meldet und den Kontakt aufnimmt. Die Daten dürfen zu keinem anderen Zweck als

zur Erstberatung im Rahmen der aufsuchenden Energieberatung und für eine Kontaktierung

zwecks Evaluierung verwendet werden.

Ich bin damit einverstanden, dass mich die Gemeinde Söhrewald in ca. ein bis zwei Jahren

telefonisch oder per E-Mail zwecks Teilnahme an der Evaluation der Kampagne Aufsuchende

Energieberatung kontaktiert. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für

die Zukunft per E-Mail an info@soehrewald.de widerrufen kann.

Datenschutzhinweis: Gemäß DSGVO (Datenschutzgrundverordnung) teilen wir Ihnen mit, dass im Rahmen der aufsuchenden

Energieberatung die in diesem Formular angegebenen personenbezogene Daten Ihrer Person in unserem System gespeichert und

verarbeitet werden. Ihre Daten werden bis auf Widerruf, längstens aber 24 Monate lang gespeichert und verarbeitet. Weitere Hinweise

und Pflichtinformationen zum Datenschutz finden Sie auf unserer Homepage http://www.soehrewald.eu unter Datenschutz.

Abgabe: Gemeinde Söhrewald, Schulstraße 8, 34320 Söhrewald

oder per E-Mail an w.kappel@soehrewald.de

________________________ _______________________________

Ort, Datum Unterschrift

2

* Pflichtfeld