Schriftliche Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogener Daten im Zusammenhang mit der Veröffentlichung von Alters- und Ehejubiläen
| Name,Vorname: | — _______________________________________ |
| Geburtsdatum: | — _______________________________________ |
| Hochzeitsdatum: | — _______________________________________ |
| Wohnanschrift: | — — _______________________________________ |
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Hiermit erteile/n ich/wir der Verwaltungsgemeinschaft „Seenplatte“ bis auf Widerruf die Einwilligung sowie den Auftrag
| □ | ab meinem 70. Geburtstag, jeden fünften darauffolgenden und ab dem 100. Geburtstag jeden jährlichen Geburtstag, |
alternativ:
| □ | ab meinem 70. Geburtstag, jeden darauffolgenden und ab dem 100. Geburtstag jeden jährlichen Geburtstag, |
| □ | für Ehejubiläen ab dem 50. und jedes folgende Ehejubiläum meinen/ unseren Namen, mein Geburtsdatum und mein Alter bzw. unser Hochzeitsdatum und meinen / unseren Wohnort (Ortsteil) im Mitteilungsblatt der VG „Seenplatte“ zu veröffentlichen. |
Weiterhin willige/n ich/wir ein, dass dem/der Bürgermeister/in Auskunft über Name, Vorname, Anschrift sowie Datum und Art des Jubiläums erteilt wird.
Die Einwilligung ist freiwillig und auf unbestimmte Zeit gültig. Sie kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Der Widerruf ist postalisch oder per Fax an die VG „Seenplatte“, Schleizer Straße 17, 07907 Oettersdorf, Fax: 03663-434321 zu übermitteln.
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| Ort, Datum | Unterschrift |
Dieses Dokument bitte zurück an die Verwaltungsgemeinschaft „Seenplatte“ senden.