Anmeldung Seniorenfahrt 2023

Bitte nach Möglichkeit in Druckschrift ausfüllen:

Name, Vorname (Teilnehmer 1)

Geburtsdatum

Mobiltel.:

Stadt-/Ortsteil

Straße, Hausnr.:

Meinen Partner

Geb.-Datum: (Teilnehmer 2)

(Name, Vorname)

Bei abweichender Adresse:

(Straße, Hausnr.) melde ich ebenfalls für die Fahrt an.

Mittagessen bitte auswählen:

Teiln. 1 Teiln. 2

O O Schnitzel „Wiener Art“ mit Kartoffelsalat (Fleischgericht)

O O Gemüsemedaillons mit Kräutersauce und Salat (vegetarisches Gericht)

Ich/mein Partner reise/reist mit Hilfsmitteln (Rollstuhl/Rollator/Gehbock o.Ä.):

O Nein

O Ja:

Art des Hilfsmittels bitte angeben.

Den Unkostenbeitrag in Höhe von 40,-- EUR pro Person zahle ich bei Fahrtantritt am Bus.

Breuberg/Lützelbach, den ____.____.2023

(Datum) (Unterschrift)

Mit meiner Unterschrift willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten ausschließlich zum Zweck „Seniorenfahrt 2023“ erhoben und gem. DSGVO verarbeitet werden. Die Daten werden ausschließlich von MitarbeiterInnen der Stadt Breuberg/Gemeinde Lützelbach verwendet und nicht an Dritte weitergegeben.