Ich habe das 18. Lebensjahr vollendet, besitze die deutsche Staatsbürgerschaft und mein Hauptwohnsitz befindet sich in der Gemeinde Bennewitz.
Ich bin gemäß § 9 Bundeswahlgesetz weder in einem anderen Wahlorgan tätig, noch selbst Bewerber, Vertrauensperson oder stellvertretende Vertrauensperson eines Bewerbers.
Ich erkläre mich bereit, die Gemeinde Bennewitz als Mitglied eines Wahlvorstandes bei der
| o | EU- und Kommunalwahl | am 09.06.2024 |
| und/oder | ||
| o | Landtagswahl | am 01.09.2024 |
| zu unterstützen. | ||
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| Ehrenamtliche Tätigkeit im Wahlvorstand | ||
| Wenn möglich, möchte ich als Wahlhelfer*in in einem Wahlbezirk der Gemeinde Bennewitz eingesetzt werden: | ||
| o | als Wahlvorsteher*in | |
| o | als stellvertretender Wahlvorsteher*in | |
| o | als Schriftführer*in | |
| o | als Beisitzer*in | |
| o | auf beliebiger Position | |
Wenn möglich, möchte ich in folgendem Wahllokal der Gemeinde Bennewitz eingesetzt werden:
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(Bezeichnung/Gebäude/Ortsteil)
Bemerkungen
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Angaben zur Person
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(ggf. Titel, Name, Vorname)
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(Geburtsdatum)
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(Anschrift)
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(Telefon)
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| (Ort, Datum) | (Unterschrift) |
Bereitschaft bei weiteren Wahlen
Ich bin damit einverstanden, dass meine angegebenen Daten in der Wahlhelferkartei der Gemeinde Bennewitz eingetragen und aufbewahrt werden. Zugleich bin ich damit einverstanden, auch bei zukünftigen Wahlen gefragt zu werden, eine ehrenamtliche Tätigkeit als Wahlhelfer*in in der Gemeinde Bennewitz zu übernehmen.
| o ja | o nein |
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| (Ort, Datum) | (Unterschrift) |