Formular - Datenschutzrechtliche Einwilligung zur Veröffentlichung von Altersjubiläen

Angaben zur Person des/der Einwilligenden:

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Vorname/n Familienname

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Straße, Hausnummer, PLZ und Wohnort

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Geburtsdatum

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Datum der Eheschließung

Ich willige ein, dass die Stadt Dahlen, meine vorstehenden Daten zum Zweck der Veröffentlichung in ihrem Amtsblatt verarbeitet.

Ich willige ein, dass die Stadt Dahlen meine Altersjubiläen, d. h. den 70. Geburtstag, jeden fünften weiteren Geburtstag und ab dem 90. Geburtstag jeden folgenden Geburtstag in ihrem Amtsblatt veröffentlicht.

Veröffentlicht werden das Datum und die Art des Jubiläums, Vorname/n und Familienname.

Mir ist bekannt, dass das Amtsblatt auch im Internetauftritt der Stadt Dahlen veröffentlicht wird und die Jubiläumsdaten bei der Veröffentlichung im Internet weltweit abrufbar sind.

Die Einwilligung ist freiwillig. Aus einer Nichteinwilligung ergeben sich keine nachteiligen Folgen für mich. Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit, der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung wird durch den Widerruf nicht berührt.

Der Widerruf ist zu richten an:

Stadtverwaltung Dahlen

Markt 4

04774 Dahlen

Tel. 034361 81211

Die zusätzlichen veröffentlichten Informationen zur Datenverarbeitung meiner personenbezogenen Daten habe ich zur Kenntnis genommen.

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Datum/Unterschrift

Dieses Formular wird einmalig im Amtsblatt der Stadt Dahlen veröffentlicht und ist künftig auf der Internetseite www.heidestadt-dahlen/rathaus/aktuelles/amtsblatt/ zu finden.

Weitere Informationen zur Datenverarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten finden Sie unter www.heidestadt-dahlen/rathaus/aktuelles/amtsblatt/ (hier die DSI verlinken)