Formular zur Aufnahme in die Vorschlagsliste (Schöffen)
Stadt Köthen (Anhalt)
Einwohnermeldeabteilung
Marktstraße 1-3
06366 Köthen (Anhalt)
Schöffenwahl für die Amtsperiode 2024 bis 2028
Angabe der notwendigen Daten, Einverständniserklärung und Versicherung nach § 44a DRiG
Ich beantrage die Aufnahme in die Vorschlagsliste für die Wahl
| XX | einer Schöffin/eines Schöffen. |
Angaben zur Person*
Name, ggf. Geburtsname (bei Abweichung)
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Vorname/n
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Geburtsort (Gemeinde/Kreis)
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Geburtsdatum
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Staatsangehörigkeit
deutsch________________________________________________
Beruf (bei Mitarbeitern im öffentlichen Dienst auch Angabe der Tätigkeit)
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Straße/Hausnummer
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Postleitzahl und Wohnort
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Telefon (freiwillige Angabe)
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E-Mail (freiwillige Angabe)
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* Hinweis: Die gesetzlich notwendigen Daten werden veröffentlicht, wenn Sie vom Stadtrat auf die Vorschlagsliste für Schöffen gewählt werden. Von Ihrer Anschrift wird nur der Wohnort mit PLZ, ggf. der Ortsteil, von Ihrem Geburtsdatum nur das Jahr veröffentlicht.
Bitte kreuzen Sie die nachfolgenden Fragen an, wenn die Aussage auf Sie zutrifft:
| XX | Ich bin in den letzten 10 Jahren nicht wegen einer vorsätzlichen Straftat zu einer Freiheitsstrafe (auch nicht auf Bewährung) von mehr als 6 Monaten bestraft worden. |
| XX | Gegen mich läuft kein strafrechtliches Ermittlungsverfahren wegen eines Verbrechens oder einer sonstigen Straftat, derentwegen auf den Verlust des Rechts zur Bekleidung öffentlicher Ämter erkannt werden kann. |
| XX | Ich verfüge über ausreichende Kenntnisse der deutschen Sprache. |
| XX | Ich war nie hauptamtlicher oder inoffizieller Mitarbeiter des Staatssicherheitsdienstes der DDR. |
| XX | Ich befinde mich nicht in der Insolvenz und habe auch keine eidesstattliche Versicherung über mein Vermögen abgegeben. |
| XX | (freiwillige Angabe): Den Anforderungen einer mehrstündigen bzw. mehrtägigen Hauptverhandlung in Strafsachen fühle ich mich gesundheitlich gewachsen. |
Ich begründe die Bewerbung für das Amt wie folgt (freiwillige Angabe):
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Für den Fall meiner Wahl bevorzuge ich das Amt einer Schöffin/eines Schöffen
| XX | am Amtsgericht |
| XX | am Landgericht |
(kurze Begründung). Ich weiß, dass der Schöffenwahlausschuss an meinen Wunsch nicht gebunden ist:
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(Ort/Datum, Unterschrift)
Ich bin einverstanden, dass auch die freiwilligen Daten an die Gemeindevertretung und den Schöffenwahlausschuss weitergegeben werden. Die Übermittlung darf nur zum Zweck der Schöffenwahl erfolgen.
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(Ort/Datum, Unterschrift)