Bewerbungsformular Starsiedel
Stadt Lützen
Bewerbungsformular
Grundstücke im Baugebiet „Starsiedel – Erlenweg“
Meine Bewerbung bezieht sich auf die ausgeschriebene Bauparzelle: ________
Mein/Unser Kaufpreisangebot: ____________ €/m² (Mindestgebot: 100 €/m²)
Das Kaufpreisangebot bezieht sich auf das ausgeschriebene Baugrundstück. Mit Abgabe des Bewerbungsformulars wird der Miterwerb der hinter dem Baugrundstück liegenden Parzelle „Abstandsbegrünung“ zum Festpreis von 5 €/m² akzeptiert (falls vorhanden, siehe Übersicht Parzellierung).
1. Allgemeine Angaben zur Person
| Name: | _____________________________________________ |
| Vorname: | ___________________________________________ |
| Geburtsdatum: | _______________________________________ |
| Anschrift (Hauptwohnsitz): | ______________________________________ |
| dort wohnhaft seit: | ______________________________________ |
| Telefonnummer: | ________________________________________ |
| E-Mail-Adresse: | _______________________________________ |
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| Familienstand | □ alleinstehend | □ verheiratet |
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| □ alleinerziehend | □ Lebenspartnerschaft |
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| □ Partnerschaft (nicht verheiratet) | |
| Grad der Behinderung | □ nein | □ ja (Nachweis GdB-Ausweis) |
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| Pflegebedürftigkeit | □ nein | □ ja (Nachweis Pflegestufe) |
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| Ehrenamt | □ nein |
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| Organisation/Verein: | ______________________________________ |
| Bereich: | ______________________________________ |
| Anschrift: | ______________________________________ |
| tätig seit: | ______________________________________ |
| Stundenzahl pro Jahr: | ______________________________________ |
| Datum, Unterschrift, Stempel Organisation: | ______________________________________ |
2. Angaben zum Partner/zur Partnerin (falls unzutreffend, bitte überspringen)
| Name: | _____________________________________________ |
| Vorname: | ___________________________________________ |
| Geburtsdatum: | _______________________________________ |
| Anschrift (Hauptwohnsitz): | ______________________________________ |
| dort wohnhaft seit: | ______________________________________ |
| Telefonnummer: | ________________________________________ |
| E-Mail-Adresse: | _______________________________________ |
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| Grad der Behinderung | □ nein | □ ja (Nachweis GdB-Ausweis) |
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| Pflegebedürftigkeit | □ nein | □ ja (Nachweis Pflegestufe) |
3. Angaben zu den im Haushalt lebenden Kindern
Anzugeben sind alle leiblichen und adoptierten Kinder sowie Pflegekinder, die kindergeldberechtigt sind und dauerhaft im Haushalt leben.
| Name, Vorname | Geburtsdatum | GdB? | Pflegestufe? |
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| □ ja: _______ | □ ja: _______ |
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| □ nein | □ nein |
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| □ ja: _______ | □ ja: _______ |
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| □ nein | □ nein |
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| □ ja: _______ | □ ja: _______ |
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| □ nein | □ nein |
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| □ ja: _______ | □ ja: _______ |
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| □ nein | □ nein |
4. Erklärung
Mit meiner Unterschrift erkläre ich, dass ich alle Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Ich habe die Ausschreibung und die Richtlinie zu den Vergabekriterien für die Baugrundstücke der Stadt Lützen im Baugebiet „Starsiedel – Erlenweg“ gelesen und akzeptiere Vergabekriterien und Ausschreibungsbedingungen.
Mit meiner Bewerbung bekunde ich das Interesse für das angegebene Baugrundstück im Baugebiet „Starsiedel – Erlenweg“.
| Ort, Datum | Unterschrift des Bewerbers |
5. Datenschutzerklärung
Zum Zweck der Vergabe von Baugrundstücken erhebt die Stadt Lützen die im Bewerbungsformular beschriebenen Daten. Die Angaben in diesem Formular werden elektronisch und/oder in Papierform gespeichert, verarbeitet und genutzt. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.
Nach Abschluss des Verfahrens werden die erhobenen Daten gespeichert.
Sie haben das Recht auf Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten, das Berichtigen unrichtiger Angaben und die Löschung nicht mehr erforderlicher Daten; soweit diese nicht aufgrund gesetzlicher Vorgaben gespeichert werden müssen.
Für Fragen bezüglich des Datenschutzes können Sie sich per E-Mail (ceo@dsfkm.de) an unseren Datenschutzbeauftragten wenden.
Hiermit erkläre ich mich mit der Datenerhebung, -speicherung, -verarbeitung und -nutzung einverstanden.
| Ort, Datum | Unterschrift des Bewerbers |
Bitte nutzen Sie den beigefügten „Kennzettel für Angebotsumschlag“ für die Zusendung Ihres Bewerbungsformulars!
Erforderliche, beizufügende Nachweise:
□ Kopie Meldebescheinigungen und Personalausweis
□ Nachweise zum GdB / Pflegestufe
□ Nachweis über ehrenamtliche Tätigkeit
□ Kopie Geburtsurkunde(n) der Kinder oder Kindergeldbescheid(e)
Kennzettel für Angebotsumschlag
Bitte ausfüllen und auf Umschlag kleben.
| Absender: ___________________ ___________________ ___________________ |
Bewerbung Baugrundstück
Baugebiet Starsiedel „Erlenweg“
Parzelle: ____
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| An |
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| Stadt Lützen |
|
| Bauamt |
|
| Liegenschaften |
|
| Markt 1 |
|
| 06686 Lützen |
Umschlag bitte nicht öffnen!