Stadt Lützen
Bewerbungsformular
Grundstück Platz des 21. September 33 in Kreischau
| Mein/Unser Kaufpreisangebot: | __________ €/m² |
| (Mindestgebot: 100 €/m²) |
1. Allgemeine Angaben zur Person
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| Name | Vorname | Geburtsdatum |
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| Anschrift (Hauptwohnsitz) | dort wohnhaft seit | |
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| Telefonnummer | E-Mail-Adresse |
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| Familienstand | □ alleinstehend | □ verheiratet |
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| □ alleinerziehend | □ Lebenspartnerschaft |
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| □ Partnerschaft (nicht verheiratet) | |
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| Grad der Behinderung | □ nein | □ ja (Nachweis GdB-Ausweis) |
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| Pflegebedürftigkeit | □ nein | □ ja (Nachweis Pflegestufe) |
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| Ehrenamt | □ nein |
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| Organisation/Verein |
| Bereich |
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| Anschrift |
| tätig seit |
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| Datum, Unterschrift, Stempel Organisation | Stundenzahl pro Jahr | |
2. Angaben zum Partner/zur Partnerin (falls unzutreffend, bitte überspringen)
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| Name | Vorname | Geburtsdatum |
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| Anschrift (Hauptwohnsitz) | dort wohnhaft seit | |
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| Grad der Behinderung | □ nein | □ ja (Nachweis GdB-Ausweis) |
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| Pflegebedürftigkeit | □ nein | □ ja (Nachweis Pflegestufe) |
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3. Angaben zu den im Haushalt lebenden Kindern
Anzugeben sind alle leiblichen und adoptierten Kinder sowie Pflegekinder, die kindergeldberechtigt sind und dauerhaft im Haushalt leben.
| Name, Vorname | Geburts- datum | GdB? | Pflege- stufe? |
| ____________________ | __________ | □ ja: _____ | □ ja: _____ |
| □ nein | □ nein | ||
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| ____________________ | __________ | □ ja: _____ | □ ja: _____ |
| □ nein | □ nein | ||
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| ____________________ | __________ | □ ja: ______ | □ ja: _____ |
| □ nein | □ nein | ||
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| ____________________ | __________ | □ ja: _____ | □ ja: _____ |
| □ nein | □ nein |
4. Erklärung
Mit meiner Unterschrift erkläre ich, dass ich alle Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Ich habe die Ausschreibung und die Richtlinie zu den Vergabekriterien für die Baugrundstücke der Stadt Lützen gelesen und akzeptiere Vergabekriterien und Ausschreibungsbedingungen.
Mit meiner Bewerbung bekunde ich das Interesse für das angegebene Baugrundstück.
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| Ort, Datum | Unterschrift des Bewerbers |
5. Datenschutzerklärung
Zum Zweck der Vergabe von Baugrundstücken erhebt die Stadt Lützen die im Bewerbungsformular beschriebenen Daten. Die Angaben in diesem Formular werden elektronisch und/oder in Papierform gespeichert, verarbeitet und genutzt. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.
Nach Abschluss des Verfahrens werden die erhobenen Daten gespeichert.
Sie haben das Recht auf Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten, das Berichtigen unrichtiger Angaben und die Löschung nicht mehr erforderlicher Daten; soweit diese nicht aufgrund gesetzlicher Vorgaben gespeichert werden müssen.
Für Fragen bezüglich des Datenschutzes können Sie sich per E-Mail (ceo@dsfkm.de) an unseren Datenschutzbeauftragten wenden.
Hiermit erkläre ich mich mit der Datenerhebung, -speicherung, -verarbeitung und -nutzung einverstanden.
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| Ort, Datum | Unterschrift des Bewerbers |
Bitte nutzen Sie den beigefügten „Kennzettel für Angebotsumschlag“ für die Zusendung Ihres Bewerbungsformulars!
Erforderliche, beizufügende Nachweise:
| □ | Kopie Meldebescheinigungen und Personalausweis |
| □ | Nachweise zum GdB / Pflegestufe |
| □ | Nachweis über ehrenamtliche Tätigkeit |
| □ | Kopie Geburtsurkunde(n) der Kinder oder Kindergeldbescheid(e) |
Kennzettel für Angebotsumschlag
Bitte ausfüllen und auf Umschlag kleben.
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Absender:
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| Bewerbung Baugrundstück | An |
| Kreischau Platz des 21. September 33 | Stadt Lützen |
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| Bauamt |
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| Liegenschaften |
| Umschlag bitte nicht öffnen! | Markt 1 |
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| 06686 Lützen |
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