Ich habe am (Datum)
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Folgendes festgestellt:
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In der/dem (genaue Ortsangabe, Straße, Kreuzung etc.):
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Name und Anschrift, ggf. Telefonnummer für Rückfragen:
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| Ein stillgelegtes Auto abgestellt |
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| Verkehrsschild/Straßenschild beschädigt |
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| Behinderung Sicht durch Hecke/Sträucher |
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| Abfluss im Gewässer behindert |
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| Straßenbaustelle ungenügend gesichert |
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| Verunreinigungen auf Straßen/Plätzen |
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| Nicht ordnungsgemäß entsorgter Abfall |
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| Kinderspielplatz verunreinigt/beschädigt |
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| Straßenbeleuchtung defekt |
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| Fahrbahndecke bzw. Bürgersteig defekt |
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| Hydrant/Kanaldeckel/Gullideckel schadhaft |
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| Sonstiges (bitte oben erläutern) |
Wir danken für Ihre Mithilfe!
Den ausgefüllten Bürgerzettel werfen Sie bitte in den Briefkasten der Gemeindeverwaltung Jahnatal, Karl-Marx-Straße 8, 04749 Jahnatal oder senden diesen per Fax: 034324 209-106 oder E-Mail: info@gemeinde-jahnatal.de