Vordruck Bereitschaftserklärung

Gemeinde Schkopau

Ordnungsamt/Wahlen

Schulstraße 18

06258 Schkopau

Telefon: 03461/7303410

Mail: wahlen@gemeinde-schkopau.de

Bereitschaftserklärung für den Einsatz als Wahlhelfer/Wahlhelferin

Hiermit erkläre ich meine Bereitschaft, für die Europawahl und Kommunalwahlen am 09.06.2024, die ehrenamtliche Tätigkeit als Wahlhelfer/Wahlhelferin zu übernehmen:

Name, Vorname: ____________________________________________

Anschrift: ____________________________________________

Geburtsdatum: ____________________________________________

Telefon (Mobil): ____________________________________________

ggf. E-Mail: ____________________________________________

Einsatzwunsch: als Wahlvorsteher/in

als Schriftführer/in

als Beisitzer/in

Hinweis: Sie werden möglichst wohnortnah und soweit möglich entsprechend Ihrer Wünsche eingesetzt. Bitte haben Sie jedoch Verständnis, dass dies aus organisatorischen Gründen nicht in jedem Fall möglich ist.

Einverständniserklärung Datenschutz

Ich habe Kenntnis und erkläre mich Einverstanden, dass im Rahmen der Vorbereitung und Durchführung der Wahlen 2024 personenbezogene Daten von mir erhoben, gespeichert, verarbeitet und genutzt werden. Auf Grund der Zweckbestimmung werden diese Daten, unter Beachtung der für den Wahlbereich geltenden Datenschutzrechtlichen Regelungen nach Art. 6 Abs. 1 der Datenschutzgrundverordnung erhoben. Es findet keine Übermittlung meiner Daten an Dritte statt, es sei denn, dass die Gemeinde Schkopau dazu gesetzlich berechtigt oder verpflichtet ist. Sofern Sie nicht widersprechen, werden Ihre persönlichen Daten zum Zwecke Ihrer Berufung zum Mitglied von Wahlvorständen auch für künftige Wahlen gespeichert.

Ich stimme dem ausdrücklich durch meine Unterschrift auf dieser Bereitschaftserklärung zu.

Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben

Ort, Datum Unterschrift