Verbandsgemeinde

Hiermit bestätige ich,

dass meine Einzelraumfeuerungsanlage

(Feuerstättenbauart nach Anlage 4 der 2. BImSchV, Aufstellort, Hersteller, Typ, Herstell-Nr., Datum Typschild, Nennwärmeleistung) den gesetzlichen Anforderungen der 1. BImSchV genügt. Es wurde folgende Maßnahme ergriffen (zutreffendes bitte ankreuzen):

( ) Nachweis der Einhaltung der Grenzwerte durch Prüfstandsmessbescheinigung des Herstellers (Bescheinigung ist beizufügen)

( ) Nachweis der Einhaltung der Grenzwerte durch Messung einer/eines Schornsteinfegerin/ Schornsteinfegers unter Anwendung der Bestimmungen der Anlage 4 Nummer 3 der 1. BImSchV und der VDI 4207 Blatt 2 (Ausgabe Juli 2016) (Bescheinigung ist beizufügen)

( ) Nachweis über die Nachrüstung der Einzelraumfeuerungsanlage mit einer geeigneten Einrichtung zur Reduzierung der Staubemissionen[1] (Bescheinigung unter Beachtung des § 4 Abs. 6 der 1. BImSchV und auf Grundlage einer allgemeinen bauaufsichtlichen Zulassung (abZ) oder mittels eines anderen Verwendbarkeitsnachweises ist erforderlich)

( ) Feuerstätte wurde/wird erneuert (Nachweis durch Vorlage der Abnahmebescheinigung gemäß § 79 Abs. 2 Landesbauordnung Rheinland-Pfalz (LBauO) der/des zuständigen bevollmächtigten Bezirksschornsteinfeger/in ist beizufügen)

Anlage wurde/wird zum außer Betrieb genommen. Anlage wurde/wird gemäß § 1 Abs. 3 der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung - KÜO) vom 16. Juni 2009, zuletzt geändert durch Art. 1 der Verordnung vom 8. April 2013, dauerhaft stillgelegt. Die Anschlussöffnungen(en) für Feuerstätte(n) an der Abgasanlage wurde mit dichten Verschlüssen aus nicht brennbaren Stoffen unter Beachtung der erforderlichen Feuerwiderstandsdauer der Abgasanlage versehen. (Bescheinigung ist beizufügen bzw. ist bis nachzureichen)

Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben.

(Ort, Datum), (Unterschrift des Auskunftspflichtigen)

[1] Bei wassergeführten Einrichtungen zur Reduzierung der Staubemissionen (Nasswäscher, wassergeführte Elektrofilter, etc.) können auch wasserschutzrechtliche Belange betroffen sein, die im Einzelfall mit der jeweils zuständigen Wasserbehörde geklärt werden müssen. Eventuell erforderliche wasserschutzrechtliche Genehmigungen sind von der zuständigen Immissionsschutzbehörde einzuholen.