Die Samtgemeinde informiert

Bitte per Post zurück an: Samtgemeinde Gieboldehausen, Hahlestraße1, 37434 Gieboldehausen

Einverständniserklärung zur Veröffentlichung von Jubiläen im Mitteilungsblatt der Samtgemeinde Gieboldehausen

Name, Vorname:

Geburtsdatum:

Anschrift:

Telefon:

Email (freiwillig):

Ich/wir bin/sind damit einverstanden, dass meine/unsere Altersjubiläen/ Ehejubiläen im Mitteilungsblatt der Samtgemeinde Gieboldehausen veröffentlicht werden dürfen.

[ ] Altersjubiläen (ab dem 80. Geburtstag)

[ ] Ehejubiläum (ab dem 50. Ehejubiläum)

Name, Vorname (Ehegatte):

Geburtsdatum:

Hochzeitstag:

Die Einwilligung ist freiwillig und auf unbestimmte Zeit gültig. Sie kann jederzeit schriftlich bei der Samtgemeinde Gieboldehausen widerrufen werden.

Ort, Datum — Unterschrift

Ort, Datum — ggf. Unterschrift (Ehegatte)